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Anatomia Sistemática do Crânio e Pescoço

  

Anatomia Sistemática do Crânio e Pescoço

 

Carlos Zagalo, MD, PhD

 

Anatomia Topográfica
Em grego, TOPOS significa lugar ou região e grafos, escrita. Anatomia topográfia é o capítulo da anatomia que estuda o corpo humano por regiões.
Geralmente, em livros de anatomia, encontramos o corpo descrito por sistemas: digestivo, respiratório, etc.. Na anatomia topográfica, a descrição é feita por regiões. Por ex.: se o tema for a região temporal, será feita a descrição das estruturas: pele, tecido celular subcutâneo, músculos, osso, etc.

Crânio
O crânio é constituído por duas partes: o neurocrânio ou cavidade craniana e o viscerocrânio ou esqueleto facial.
A fronteira entre estas duas regiões é feita por um plano que passa pela raiz do nariz e se estende pelo limite superior das órbitas, até ao meato auditivo externo.

Ossificação do crânio
Existem dois processos de ossificação dos ossos do crânio. Um forma o condrocrânio e o outro forma o desmocrânio.
No condrocrânio existe substitição de cartilagem por osso, é a ossificação encondral que existe essencialmente nos ossos da base do crânio.
No desmocrânio existe ossificação membranosa, isto é o tecido ósseo é formado directamente por condensação de tecido conjuntivo. A ossificação membranosa ocorre essencialmente na abóbada craniana.
Os ossos chatos do crânio são formados por uma lâmina externa de osso compacto, a tábua externa, por uma lâmina interna de osso compacto, a tábua interna e entre as duas, uma camada de osso esponjoso, o diploe.

No interior de alguns ossos do crânio, existem cavidades, que formam os seios peri-nasais. O osso temporal contém os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio e ainda células mastoideias.

A superfície externa do crânio é coberta pelo pericrânio e a superfície interna é revestida pelo endocrânio ou duramater.

Calvaria ou abóboda craniana
A calvaria ou abóboda craniana é constituída pelo osso frontal, ossos parietais, escama do osso temporal e escama do osso occipital.
Observam-se pela superfície externa, a sutura coronal, que separa o frontal dos parietais. Entre os parietais existe a sutura sagital, que se extende da sutura coronal até à sutura lambdoide, isto é, a sutura entre os parietais e a escama do occipital. Na calote craniana descrevem-se de frente para trás, as eminências frontais, lateralmente as eminências parietais, de cada lado da linha média e à frente da sutura lambdoide, os buracos parietais.

Vista lateral do crânio
Na face lateral do crânio descreve-se o plano orbitomeatal, entre o rebordo orbitário inferior e o contorno superior do meato auditivo externo. Para cima deste plano, no neurocrânio, descreve-se a fossa temporal. Nesta localiza-se a face lateral da porção vertical da escama do osso temporal, a porção superior da face lateral da grande asa do esfenoide e parte do osso parietal. No viscerocrânio, descreve-se acima da órbita, a arcada supraciliar. Abaixo desta existe o rebordo supraorbitário, com a incisura supra orbitaria.
Por baixo do plano orbitomeatal descreve-se de trás para a frente, a porção mastoideia do osso temporal com o processo mastoideu, o meato auditivo externo, a arcada zigomática, a face lateral do osso zigomático, a face lateral do ramo montante da mandíbula e a face lateral da maxila.

Vista posterior do crânio
Em vista posterior, observam-se os dois parietais, a porção posterior da sutura sagital e a sutura labdoide. Na linha média descreve-se a protuberância occipital externa e lateralmente, as linhas nucais superior e inferior. lateralmente ao occipital, descreve-se o processo mastoideu, onde por vezes existe o buraco mastoideu onde passa uma veia emissária.

Vista anterior do crânio
Em vista frontal observa-se todo o viscerocrânio ou esqueleto facial. A fronte é formada pelo osso frontal (porção escamoa). Na linha média, entre as arcadas supraciliares descrevemos a glabela, a abaixo das arcadas, o rebordo supraorbitário, no qual se descreve o buraco ou incisura supra orbitaria. Entre as órbitas existem os ossos nasais e o processo frontal da maxila. Por baixo da cavidade orbitaria e lateralmente, estão localizados os ossos zigomáticos. Imediatamente por baixo do contorno orbitário inferior está localizado o buraco infra orbitário. Na zona da maxila descrevem-se a bossa canina e a fossa canina.
O processo zigomático destaca-se do ângulo lateral do osso zigomático.
Na mandíbula, destaca-se na linha média o mento e de cada lado deste, ao nível do segundo prémolar, o buraco mentoniano.

Superfície externa da base do crânio
A superfície externa da base do crânio consiste numa porção anterior ou visceral e numa porção posterior ou neural.
A porção anterior é formada de cada lado pelo processo palatino da maxila, pela lâmina horizontal do osso palatino, pelo processo alveolar da maxila e pelo osso zigomático. Na linha média existe a sutura palatina que termina anteriormente no buraco incisivo.
O vómer separa as choanas. Os dois processos palatinos encontram-se fundidos na linha média formando a sutura palatina, que termina anteriormente no canal incisivo.
A sutura incisiva, dirige-se obliquamente do canal incisivo até ao segundo dente incisivo.
Na porção postero-lateral do palato duro encontram-se os canais palatinos maior e menor.
A porção posterior da base do crânio, consiste na faces inferiores dos ossos, esfenoide, temporal e occipital. Os processos pterigoideus formam os bordos laterais das choanas. Entre as asas destes processos descreve-se a fossa pterigoideia e a fossa escafoideia.
Na linha média encontra-se a face inferior do corpo do esfenoide e lateralmente a esta, a face inferior da grande asa com a crista infra temporal. Atrás do corpo do esfenoide, encontra-se a face inferior da porção basilar do occipital, atrás desta o buraco occipital (foramen magnum), limitado lateralmente pelos côndilos do occipital. Na porçaõ mais posterior encontra-se a face inferior da escama do occipital.
Superfície interna da base do crânio
Esta superfície é dividida em três fossas.
A fossa anterior apresenta na linha média a apófise crita gali do etmóide e de cada lado desta as lâminas cribiformes. Lateralmente descrevem-se as bossas orbitarias do frontal e atrás destas as faces superiores das pequenas asas do esfenoide, cujo bordo posterior marca o limite desta fossa. Na linha média o limite posterior é o jungum esfenoidal.
A fossa média estende-se desde o limite posterior da anterior até ao sulco do seio petroso superior. Nela são descritos, a fenda orbitaria superior, a face superior da grande asa do esfenoide e a porção anterior ao seio petroso superior da face endocraniana do rochedo. Na linha média encontram-se a goteira óptica e a sela turca, cujo rebordo posterior marca o limite posterior na linha média desta fossa.
A fossa posterior estende-se desde o limite anterior da média até ao seio transverso (seio lateral). Na linha média descrevem-se de diante para trás e na linha média, o sulco basilar, o buraco occipital, a crista occipital interna. Nas porções laterais, descrevem-se os buracos jugulares, as fossas cerebelosas do occipital e os seios sigmoides.

Fossa pterigopalatina (pterigomaxilar)
Esta fossa tem uma forma piramidal e é limitada pela maxila, pelo palatino e pelos processos pterigoides do esfenoide.
Localiza-se para dentro da fissura pterigomaxilar e abaixo do apex da órbita.
É mais larga em cima e reduz a sua largura progressivamente de cima para baixo, terminando no canal pterigopalatino (canal palatino maior).
É limitada anteriormente pela parede posterior da maxila, posteriormente o limite é a base do processo pterigoide e a porção inferior da parte anterior da grande asa do esfenoide. Medialmente o limite é a face lateral da lâmina vertical do palatino, que separa a fossa da cavidade nasal. Na parte mais alta desta face existe o buraco esfenopalatino. Superiormente a fossa é limitada pelo esfenoide  e pelo processo orbitário do palatino. Lateralmente a fissura pterigomaxilar divide a fossa pterigomaxilar da fossa infratemporal.
A fossa pterigomaxilar apresenta oito aberturas que a fazem comunicar com outras regiões: a fissura orbitária inferior, a fissura pterigomaxilar, o buraco esfenopalatino, o buraco redondo, o canal vidiano, o canal faríngeo, o canal pterigopalatino maior e o canal pterigopalatino menor.

Fossa infra temporal
A fossa infra temporal tem como limites, medialmente, a face lateral das apófises pterigoideias, anteriormente é limitada pela face posterior da maxila, lateralmente é limitada pela mandíbula e pelo arco zigomático.
Comunica com a fossa temporal através do espaço existente entre o arco zigomático e o crânio. Comunica com a órbita através da fissura orbitária inferior e com a fossa pterigomaxilar através da fissura pterigomaxilar.
Posteriormente é aberta.
Nesta fossa estão alojados os músculos pterigoideus, a artéria maxilar e os seus ramos, a artéria meníngea média, o nervo mandibular e os seus ramos, a corda do tímpano, o plexo venoso pterigoideu.

Ossos acessórios do crânio
São ossos supranumarários, inconstantes, independentes e localizados entre os outros ossos do crânio.
São designados por ossos epactais ou ossos wormianos ou de sutura se localizados entre outros ossos do crânio.
Alguns destes ossos têm nomes e localizações próprias. Por exemplo, o osso incarial localiza-se na parte mais alta da escama do occipital, o osso apical, localiza-se acima do osso incarial na região da fontanela posterior, o osso bregmático localiza-se na região da fontanela anterior. Estes ossos podem ser confundidos com linhas de fractura em RX.

Espaço laterofaríngeo e retrofaríngeo
O espaço laterofaríngeo e retrofaríngeo é delimitado por expansões da fascia cervical. Encontra-se subdividido em espaços préestiloideu, retroestiloideu e retrofaríngeo.
Este espaço é atravessado pelos grandes vasos do pescoço. Numa posição mais posterior encontra-se o tronco simpático, que se divide ao nível do gânglio cervical superior no nervo jugular e no nervo da carótida interna.
O nervo vago, após a sua passagem pelo buraco jugular localiza-se no sulco posterior formado pelos grandes vasos cervicais.

Fossa retromandibular
A fossa retromandibular é limitada pelo ramo da mandíbula, pelo ventre posterior do digástrico e por uma estreita banda fibrosa da fascia cervical. Nesta fossa está contido o lobo profundo da glândula parótida.
No fundo da fossa retromandibular encontra-se a artéria carótida externa. Esta artéria é acompanhada pela veia retromandibular que é formada pela reunião das veias temporal superficial e temporal. A artéria auricular posterior ascende numa posição posterior à veia retromandibular. No limite superior da fossa retromandibular a artéria e a veia temporal superficial cruzam o nervo aurículo-temporal, que emerge da fossa infratemporal e enerva a pele da região temporal posterior e parte do pavilhão auricular.


 
Anatomia Topográfica do Pescoço

O pescoço encontra-se dividido pelo músculo esternocleidomastoideu e pelo feixe vasculo-nervoso do pescoço, em dois espaços.
Estes espaços, embora sejam de forma piramidal, são designados por triângulos posterior e anterior do pescoço.
O triângulo anterior é limitado pela linha média anterior do pescoço (linea alba), pelo bordo inferior da mandíbula e pelo bordo anterior do músculo esternocleidomastoideu.
O triângulo anterior é ainda subdividido em triângulos mais pequenos, pelo ventre posterior do músculo digástrico e pelo ventre superior do músculo omohioideu. Assim, é possível descrever os triângulos submentoniano, submandibular, carotídeo e muscular.
O triângulo submentoniano é limitado lateralmente pelo ventre anterior do músculo digástrico, pelo bordo inferior da mandíbula e pelo corpo do osso hióide. O pavimento deste triângulo é formado pelo músculo milohióideu. Este espaço é preenchido essencialmente com gordura e gânglios linfáticos. O triângulo submandibular é limitado pelo bordo inferior da mandíbula e pelos dois ventres do músculo digástrico. O pavimento deste espaço é formado pelo músculo milohióideu, o músculo hioglosso e o músculo constrictor médio da faringe. Este espaço é ainda subdividido pelo músculo milohióideu no espaço supramilohióideu, que contém a glândula sublingual, e no espaço inframilohióideu que contém a glândula submandibular e gânglios linfáticos. Outras estruturas, tais como o nervo lingual, o nervo hipoglosso, a artéria facial e a veia facial atravessam este triângulo.
O triângulo carotídeo é limitado pelo ventre posterior do músculo digástrico, pelo bordo anterior do músculo esternocleidomastoideu e pelo ventre superior do músculo omohióideu. A artéria carótida comum, a veia jugular interna, o nervo vago, o tronco simpático, a ansa cervicalis e gânglios linfáticos da cadeia jugular, localizam-se neste espaço.
O triângulo muscular é limitado pelo ventre superior do músculo omohióideu, pelo bordo anterior do músculo esternocleidomastoideu e pela linha cervical média (linea alba). A glândula tiroide, as glândulas paratioroides, a traqueia, o esófago e os músculos infrahióideos estão contidos neste espaço.
 
O triângulo posterior é limitado pelo bordo posterior do músculo esternocleidomastoideu, pelo bordo superior da clavícula e pelo bordo anterior do músculo trapézio.
O pavimento do triângulo posterior é formado pelos músculos escalenos, pelo músculo levantador da escápula e pelo músculo splenius capitis.
Este triângulo é ainda subdividido em dois triângulos menores pelo ventre inferior do músculo omohióideu, pelo triângulo occipital em cima e pelo triângulo omoclavicular em baixo.
O triângulo occipital contém o nervo acessório espinhal e vários ramos dos plexos, cervical e braquial.
O triângulo subclávio corresponde à fossa supraclavicular e contém estruturas linfáticas, parte do canal toráxico esquerdo e a artéria cervical transversa (a transversa colli).
 
Vasos sanguíneos do pescoço

Artérias do pescoço


Artéria carótida comum
A artéria carótida comum localiza-se por baixo do músculo esternocleidomastoideu e é acompanhada pela veia jugular interna e pelo nervo vago, constituindo o feixe vasculo-nervoso do pescoço.
A artéria carótida comum ascende no pescoço, no interior da baínha do feixe vasculo-nervoso e é cruzada pelo ventre superior do músculo omo-hióideu e pelas veias tiorideias superior e média. A veia jugular interna localiza-se superficialmente relativamente à artéria. O nervo vago localiza-se no sulco posterior, formado pela veia jugular interna e pela carótida comum.
Na sua extremidade superior a artéria carótida apresenta uma dilatação, conhecida como seio carotídeo.
Ao nível da bifurcação da artéria carótida comum, existe um pequno corpusculo, avermelhado, localizado por trás da bifurcação, o corpo carotídeo. O corpo carotídeo é um baroreceptor, sensível a variações da pressão arterial, mas também a pressão directa, exercida durante intervenções cirúrgicas ou até actos clínicos.
A artéria carótida comum termina ao nível do bordo superior da cartilagem tiroideia, bifurcando-se em artéria carótida interna e artéria carótida externa.

Artéria carótida interna
A artéria carótida interna ascende no pescoço, no interior da bainha do feixe vasculo-nervoso do pescoço, desde a sua origem até penetrar na base do crânio no canal carotidiano.
À medida que ascende no pescoço, é cruzada pelo nervo hipoglosso, pela artéria occipital e pelo ventre posterior do músculo digástrico e pelos músculos estilo-hióideu, estilo-faríngeo e estilo-glosso.
A artéria carótida externa localiza-se anteriormente e medialmente à carótida interna, ao longo de todo o seu trajecto cervical.
O lobo profundo da glândula parótida fica situado imediatamente por dentro da artéria carótida interna. A veia jugular interna fica situada externamente à artéria, no entanto, à medida que esta ascende no pescoço, a veia passa a ter uma localização posterior.
O nervo hipoglosso passa imediatamente acima da bifurcação da artéria carótida comum.
O nervo vago fica por trás da artéria carótida interna.
O nervo acessório espinhal passa atrás e lateralmente relativamente à artéria. Passa superficialmente à veia jugular interna mas pode passar profundo relativamente a esta.

Artéria carótida externa
A artéria carótida externa origina-se a partir da bifurcação da artéria carótida comum e localiza-se por for a do feixe vasculo-nervoso do pescoço.
Após a bifurcação passa por trás do ventre posterior do músculo digástrico e dirige-se à glândula parótida. Por trás do côndilo da mandíbula divide-se nos seus ramos terminais, a artéria maxilar e a artéria temporal superficial.
Ao longo do seu trajecto a artéria carótida externa origina vários ramos.
A artéria tiroideia superior tem origem imediatamente abaixo do grande corno do osso hióide. A artéria descreve um arco anterior e em seguida desce em direcção ao pólo superior da glândula tiroideia. Entre os ramos que origina descrevemos a artéria laríngea superior que se origina na porção arqueada da artéria tiroideia superior. Após a sua origem a artéria laríngea superior dirige-se para a frente, em direcção ao músculo tiro-hióideu, conjuntamente com a veia laríngea superior e o ramo interno do nervo laríngeo superior, formando-se assim o feixe neurovascular laríngeo que perfura a membrana tiro-hióideia e vasculariza e enerva muitos dos músculos da laringe.
A artéria faríngea ascendente é uma pequena artéria que se origina na face posterior da artéria carótida externa. Fornece ramos para a faringe, para os músculos pré-vertebrais, para o ouvido médio e para as meninges.
A artéria lingual origina-se da face anterior da artéria carótida externa, ao nível do grande corno do osso hióide. Passa profundamente ao nervo hipoglosso e ao ventre posterior do músculo digástrico, dirigindo-se em seguida ao músculo hio-glosso.
A artéria facial origina-se na face anterior da artéria carótida externa, imediatamente acima da artéria lingual. Passa profundamente ao ventre posterior do músculo digástrico. Em seguida entra no triângulo submandibular, onde se localiza a glândula submandibular. A artéria facial cruza o bordo inferior da mandíbula e ascende na face percorrendo o bordo anterior do músculo masseter. No seu trajecto origina vários ramos: a artéria palatina ascendente, a artéria tonsilar, vários ramos para a glândula submandibular e a artéria submentoniana.
A artéria occipital tem origem na face posterior da artéria carótida externa. Dirige-se para trás e depois para cima e para trás, ao longo do bordo inferior do ventre posterior do músculo digástrico, em direcção à região occipital, onde termina.
A artéria auricular posterior tem origem na parede posterior da artéria carótida externa, ao nível do bordo superior do ventre posterior do músculo digástrico. Tem um trajecto arqueado, lateralmente e penetra no sulco entre o canal auditivo externo e o processo mastoideu.
 
 
Veias do pescoço

Veia jugular anterior
A veia jugular anterior é formada pela união das veias submental e sublabial. Tem origem por baixo do mento, tem um trajecto descendente, junto alinha média, na fascia superficial. Acima do esterno, as duas veias jugulars anteriores normalmente anastomosam-se através do arco jugular. Imediatamente acima da clavícula as veias jugulars anteriores viram lateralmente, terminando na veia jugular externa. A veia jugular anterior repousa superficialmente ao músculo platisma na sua metade superior e profundamente ao músculo na sua porção inferior.
 
Veia jugular externa
Esta veia tem origem na confluência das veias retromandibular e auricular posterior. Inicia-se no interior da glândula parótida, próximo do ângulo da mandíbula. Após a sua origem dirige-se obliquamente cruzando a superfície externa do músculo esternocleidomastoideu. É acompanhada na porção superior do seu trajecto pelo nervo grande auricular. Repousa superficialmente no pescoço, na camada superficial da fascia cervical e profundamente relativamente ao músculo platisma. A veia jugular externa termina na veia subclávia ou raramente na veia jugular interna.

Veia jugular posterior
Esta veia tem origem na região occipital. Drena a região da nuca e termina a meia altura da veia jugular externa.
 
Veia jugular interna
A veia jugular interna é a maior veia do pescoço. Tem origem na base do crânio, na fossa jugular, sendo a continuação do seio sigmoide.
Após a sua origem, a veia jugular interna desce no pescoço recebendo várias veias tributárias. Na sua porção superior, localiza-se em posição postero-lateral relativamente à carótida interna, da qual está separada pelo plexo carotídeo do tronco simpático. À medida que desce no pescoço, passa gradualmente para a face lateral da carótida interna. Ao nível do bordo superior da cartilagem tiroideia, a veia jugular interna coloca-se lateralmente à artéria carótida comum, no interior do feixe vasculo-nervoso do pescoço, conjuntamente com a artéria e com o nervo vago. No interior do feixe vasculo-nervoso do pescoço, cada estrutura está separada da adjacente por um septo fibroso. Na base do pescoço a veia coloca-se anteriormente à artéria.

Seio petroso inferior e veia occipital
Na sua porção superior a veia jugular interna recebe como aferentes, o seio petroso inferior e a veia occipital. Esta última é muito variável e pode reduzir-se a apenas tributário da veia vertebral.

Plexo faríngeo e ramo comunicante
Junto ao ângulo da mandíbula, a veia jugular interna recebe várias veias do plexo faríngeo. Por vezes, a este nível, recebe um ramo comunicante da veia jugular externa.
 
Veia facial
A veia facial cruza o bordo inferior da mandíbula e reúne-se com a veia retromandibular. Para lá deste ponto, a veia passa a designar-se, veia facial comum. Ao nível da bifurcação carotídea, a veia facial comum une-se à veia jugular interna.

Veias linguais
As veias linguais seguem duas vias. A veia dorsal da lingual passa profundamente ao músculo hioglosso, acompanhada pela artéria lingual. a artéria lingual profunda corre sob a mucosa da face ventral da porção móvel da língua. A veia dorsal drena para a veia jugular interna ao nível do grande corno do osso hiópide. A artéria lingual profunda reúne-se com a veia sublingual e segue o trajecto do nervo hipoglosso sobre a face superior do músculo hioglosso. Esta veia reúne-se com a veia dorsal da língua ou drena directamente para a veia jugular interna.
 
Veia tiroideia superior
A veia tiorideia superior acompanha o trajecto da artéria tiorideia superior. Origina-se no polo superior dos lobos laterais da glândula tiroideia e recebe no seu trajecto as veias, laríngea superior e crico-tiroideia.
Frequentemente, a veia tiroideia superior, a veia lingual e a veia facial formam um tronco comum, o tronco tirolinguofacial que cruza o nervo hipoglosso e drena na veia jugular interna ao nível do grande corno do osso hióide.
 
Veia tiroideia inferior
Esta veia tem origem no bordo lateral da glândula tiroideia e drena para a veia jugular interna, ao nível da face lateral da superfície da glândula tiroideia.

 
Nervos do pescoço

Plexo cervical


Ramos superficiais ou cutâneos
Os ramos superficiais ou cutâneos do plexo cervical emergem por trás e a meia altura do bordo posterior do músculo esternocleidomastoideu, numa zona conhecida como ponto de Erb.
Estes ramos fornecem a enervação sensitiva da pele do pescoço e são os seguintes: O nervo occipital menor, que enerva a pele acima e atrás do pavilhão auricular. O nervo grande auricular, que surge por trás do músculo esternocleidomastoideo e passa na face superficial deste músculo e profundamente relativamente ao músculo platisma. Este nervo fornece a enervação sensitiva da pele da pele que recobre a mastoide, o pavilhão auricular, o ângulo da mandíbula e a região parotidiana. O nervo cervical transverso, passa transversalmente, e quase horizontalmente pelo músculo esternocleidomastoideu e enerva a pele da região anterior do pescoço. O nervo supraclavicular dirige-se para baixo e enerva a região supraclavicular.
 
Ramos profundos
Entre os ramos profundos do plexo cervical, sublinhamos o nervo frénico. O nervo frénico constitui o único nervo motor do diafragma. O nervo, forma uma ansa à volta do bordo lateral do músculo escaleno anterior e em seguida desce, atravessando a face anterior deste músculo, encontrando-se neste trajecto, coberto pela fascia prevertebral, profundo em relação à artéria cervical transversa. Penetra no opérculo toráxico, profundo em relação à veia subclávia e superficial à artéria subclávia. Podem existir algumas fibras nervosas adjecentes ao tronco principal, que são designadas por nervos frénicos acessórios.
 
Ansa cervicalis (ansa cervical ou ansa do hipoglosso)
A ansa cervical é formada pela união do ramo descendente (descendens hypoglossi) , também conhecido como ramo superior da ansa cervical, e pelo ramo inferior da ansa cervical que é ramo profundo do plexo cervical. Os ramos superior e inferior, anastomosam-se para formar a ansa cervical, que se localiza profundamente relativamente ao músculo esternocleidomastoideu e superficial à artéria carótida comum e à veia jugular interna. A ansa cervical enerva todos os músculos infra hióideus à excepção do músculo tirohióideu.

 
Ramo marginal mandibular do nervo facial
Este nervo fornece a enervação motora do lábio inferior e do mento. Percorre um trajecto quase paralelo ao bordo inferior da mandíbula, profundo relativamente à fascia cervical mas superficial à artéria facial e à veia facial.
 
Nervo glosso-faríngeo
Este nervo sai da base do crânio pelo buraco jugular. Imediatamente abaixo do buraco jugular o nervo glossofaríngeo encontra-se localizado anteriormente relativamente ao nervo vago e ao nervo acessório espinhal. Em seguida, dirige-se para a frente entre as artérias carótida interna e carótida externa. Após este trajecto, forma uma ansa à volta do músculo estilofaríngeo e passa entre o músculo constrictor superior e o músculo constrictor médio da faringe, enervando de seguida a amígdala palatina, a mucosa da faringe, os músculos constrictores da faringe e o terço posterior da mucosa da língua.
 
Nervo acessório espinhal

O nervo acessório espinhal tem duas raízes, uma espinhal e uma craniana. A raiz craniana do nervo acessório espinhal une-se ao nervo vago e sai da cavidade craniana pelo buraco jugular na base do crânio. A porção espinhal do nervo acessório espinhal, faz uma ansa para trás imediatamente após passar no buraco jugular, virando de seguida para fora, em direcção à veia jugular interna, cruzando a face anterior desta veia.
Por vezes, pode ser medial à veia jugular interna. Dirige-se para a porção superior do músculo esternocleidomastoideu e em seguida penetra no triânguloposterior do pescoço. Cruza o triângulo posterior obliquamente, relacionando-se com a face anterior do músculo elevador da escápula, pentrando em seguida no músculo trapézio, onde termina.
 
Nervo vago
O nervo vago saí da base do crânio através do buraco jugular. Em seguida o nervo dirigige-se para baixo, no feixe vasculo-nervoso do pescoço e penetra no torax, na base do pescoço. Ao longo do seu trajecto no pescoço, o nervo encontra-se localizado no sulco formado pela veia jugular interna e pela artéria carótida comum, profundamente relativamente a estas estruturas.
Entre os ramos do nervo vago, alguns são importantes refernciar durante as dissecções cervicais.
O nervo laríngeo superior, origina-se do gânglio inferior do vago. Em seguida, passa profundamente às artérias carótidas interna e externa, alcançando de seguida a laringe. Divide-se em ramos interno e externo. O ramo interno, fornece a enervação sensitive da região supraglótica. O ramo externo, percorre a superfície externa do músculo constrictor inferior da faringe, juntamente com a artéria tiroideia, enervando o músculo cricotiroideu da laringe que é um tensor das cordas vocais.
O nervo laríngeo recorrente direito, ou laríngeo inferior, tem origem no nervo vago, adiante da artéria subclávia, no interior do tórax. Após a sua origem, descreve uma ansa atrás da artéria e em seguida ascende no pescoço, em direcção à laringe, no sulco traqueo-esofágico. Penetra na laringe, na porção lateral da membrana crico-traqueal.
O nervo laríngeo recorrente esquerdo, tem a sua origem no tórax, a partir dom nervo vago, quando o nervo vago cruza o arco aórtico. Após a sua origem, ascende no pescoço, no sulco traqueo-esofágico, alcança a laringe que penetra na porção lateral da membrane crico-traqueal.
Os nervos laríngeos recorrentes, enervam a mucosa da subglote e todos os músculos intrínsecos da laringe, com excepção do músculo cricotiroideu.

Nervo Hipoglosso
O nervo hipoglosso sai d a cavidade craniana através do canal hipoglosso do osso occipital e emerge profundamente relativamente ao feixe vasculo-nervoso do pescoço. Em seguida dirige-se para baixo, profundo em relação ao ventre posterior do músculo digástrico para emergir entre a veia jugular interna e a artéria carótida interna. Em seguida, dirige-se para a frente, cruzando o nervo vago e as artérias carótidas interna e externa, fazendo uma ansa à volta da artéria occipital. Dirige-se em seguida à face profunda da glândula submandibular alcançando a face superior do músculo hioglosso.
Entre os ramos do nervo hipoglosso destacamos a raiz superior da ansa cervical (ansa cervicalis) que sai do tronco principal do nervo quando este cruza a artéria occipital. Passa inferiormente na face anterior do feixe vasculo-nervoso do pescoço e une-se à raiz inferior da ansa cervical (ansa cervicalis). A ansa cervical, enerva todos os músculos infra-hioideus, com excepção do músculo tiro-hióideu. A ansa cervical também é por vezes designada por ansa do hipoglosso.
 
Tronco Simpático Cervical
O tronco simpatico cervical estende-se desde a base do crÂnio até à artéria subclávia. Encontra-se localizado Antero-lateralmente à coluna vertebral e inclui três gânglios simpáticos cervicais.
O gânglio cervical superior é o mais volumoso e encontra-se atrás do feixe vasculo-nervoso do pescoço, ao nível do atlas e do axis. Repousa sobre o músculo longuíssimo do pescoço  (longus coli). As fibras pós ganglionares penetram na cavidade craniana conjuntamente com a artéria carótida interna.
O gânglio cervical médio localiza-se ao nível da apófise transversa da sexta vértebra cervical. Este gânglio é inconstante.
O gânglio cervical inferior localiza-se posteriormente à artéria vertebral, ao nível da primeira vertebra torácica.
A lesão do tronco simpatico cervical causa enoftalmia, ptose palpabral, miose e anidrose do olho homolateral (Sindrome de Horner).

Plexo Faríngeo
Esta estrutura encontra-se na superfície externa do músculo constrictor médio da farínge. É essencialmente constituído por fibras provenientes do gânglio símpatico cervical superior, mas também por fibras dos nervos, vago e glosso-faríngeo. Este plexo enerva os músculos faríngeos e os músculos do palato mole.


Linfáticos do pescoço

O pescoço tem um extenso sistema linfático que consiste numa rede linfática muito rica e muito anastomosada de canais linfáticos que drenam para gânglios linfáticos distribuídos por todo o pescoço.
Anatomicamente os grupos de gânglios linfáticos do pescoço foram divididos em superficiais e profundos.
Os grupos superficiais encontram-se dispersos pelo pescoço e variam imenso em número e localização. Os linfáticos superficiais drenam a pele para gânglios linfáticos superficiais localizados à volta do pescoço e ao longo das veias jugulares externa e anteriores.
 
Linfáticos superficiais
Os linfáticos superficiais consistem nos grupos ganglionares, submental, submandibular, parotidiano, mastoideu e occipital. Estes grupos formam um círculo à volta da parte mais alta do pescoço, com uma rede muito rica de canais linfáticos anastomosando-os. Este facto justifica a presença de metástases contralaterais, mesmo em presença de pequenos tumores e deverá ser tido em conta durante a realização de celulectomias cervicais.
Os gânglios jugulares esternos e os gânglios jugulares anteriores completam os grupos ganglionares incluídos nos linfáticos superficiais do pescoço.
 
Os gânglios submentais, dois ou três gânglios, estão localizados no espaço na linha média, entre os ventres anteriores dos dois músculos digástricos e o osso hióide. Drenam a pele da região mentoniana e a parte central da pele do lábio inferior, a mucosa da porção central do lábio inferior, a região mentoniana da mandíbula, a parte anterior do pavimento da boca e a ponta da língua.

Os gânglios submentonianos estão localizados ao longo do bordo inferior da mandíbula. Encontram-se sobre a glândula submandibular. Embora raramente, por vezes podem existir gânglios intracapsulares. Este facto explica a necessidade de incluir a glândula submandibular nas celulectomias cervicais desta zona.
 
Os gânglios occipitais drenam a pele da região occipital. Parte dos linfáticos superficiais e profundos da nuca podem também drenar para os gânglios occipitais.
 
Os gânglios mastoideus estão localizados sobre e à volta do processo mastoideu. Drenam o ouvido médio, o canal auditivo externo e parte da pele da região temporal.

O grupo parotídeo é dividido em gânglios superficiais e gânglios profundos. Os gânglios superficiais localizam-se sobre a face externa da glândula parótida. Os profundos localizam-se no interior da glândula parótida e acompanham o trajecto das veias retromandibular e jugular externa.
Estes gânglios drenam a pele da região frontal e temporal, o pavilhão auricular, o ouvido médio, as palpebras e a face interna da fossa nasal.
 
Os gânglios jugulares externos localizam-se ao longo do trajecto da veia jugular externa e drenam o lobulo da orelha e a glândula parótida para a cadeia da veia jugular interna.

Os gânglios jugulares anteriores correm paralelamente à veia jugular anterior e drenam a área infrahióideia para os gânglios inferiores da cadeia jugular interna.
 
Linfáticos profundos
Os linfáticos profundos drenam órgãos tais como a glândula tiroide, a laringe, a porção cervical da traqueia, a porção cervical do esófago e a faringe para os gânglios das cadeias cervicais profundas.

Estas cadeias cervicais profundas, incluem a cadeia da veia jugular interna, a cadeia do nervo acessório espinhal, a cadeia da artéria cervical transversa, retrofaríngea e cadeias linfáticas cervicais anteriores profundas, localizadas à volta da laringe, da traqueia e designados por gânglios prélaríngeos, pré e paratraqueais e retrofaríngeos.

A maior parte destes linfáticos profundos estão associados à veia jugular interna e localizam-se à volta do feixe vasculo-nervoso do pescoço.
A cadeia jugular interna é formada por um número variável de gânglios, habitualmente cerca de trinta, localizados ao longo da cadeia da veia jugular interna. Estes gânglios podem ser divididos em anteriores e posteriores. Os posteriores localizam-se sobre os músculos escalenos e os anteriores encontram-se sobre a face anterior da veia jugular interna.
A cadeia ganglionar da veia jugular interna drena a pele da região occipital e as estruturas superficiais e profundas da região anterior da cabeça e do pescoço. O gânglio jugulodigástrico também designado por gânglio de Küttner localiza-se na intersecção do músculo digástrico e da veia jugular interna. É um gânglio constante que drena a amígdala palatina e a base da língua.
O gânglio de Poirier é um outro gânglio, localizado no ponto de cruzamento do músculo omohióideu e veia jugular interna. Drena a língua e a região submental.
Por razões práticas a cadeia da veia jugular interna pode ser dividida num grupo superior e num grupo inferior separados pelo cruzamento entre o músculo omohióideu e o feixe vasculo-nervoso do pescoço.
A cadeia do nervo acessório espinhal acompanha o nervo e confunde-se na sua porção inferior com a cadeia da artéria cervical transversa. Drena a linfa das regiões mastoideia e occipital.
A cadeia cervical transversa corre ao longo da artéria com o mesmo nome e recebe os vasos linfáticos da cadeia do acessório espinhal.
 
O grupo ganglionar retrofaríngeo localiza-se ao lateralmente ao espaço retrofaríngeo e drena a fossa nasal, os seios perinasais, a nasofaringe, a orofaringe, o palato mole e o ouvido médio.

A cadeia anterior profunda inclui os gânglios prétraqueais, paratraqueais, peritiroideus, prélaríngeos (de Delphos) e gânglios que acompanham o trajecto dos nervos recorrentes.
As cadeias profundas anteriores drenam a subglote, a traqueia cervical e a glândula tiróide.

Canal torácico
O canal torácico esquerdo é o vaso linfático mais importante do organismo. É frequentemente encontrado durante procedimentos cirúrgicos na fosa supraclavicular e raiz do pescoço, nomeadamente durante celulectomias cervicais.
O canal torácico tem origem na reunião dos dois canais linfáticos lombares, na região lombar. Após a sua origem, ascende na cavidade abdominal, atravessa o diafragma, atravessa o mediastino e penetra na raiz do pescoço, à esquerda. Em seguida, faz um arco sobre a artéria subclávia e adiante da artéria vertebral. Passa sob o feixe vasculonervoso do pescoço e drena no sistema venoso, no ponto de união entre as veias subclávia e jugular interna. Podem ocorrer múltiplas variações na porção terminal do canal. O canal torácico pode ascender até cinco centímetros acima da clavícula.
No lado direito do pescoço, na sua raiz, o tronco da veia jugular, o tronco da cervical transversa e o tronco subclávio, unem-se, formando o canal torácico direito, que drena para o sistema venoso no ponto de união das veias jugular interna e subclávia direitas.      

Classificação dos gânglios linfáticos do pescoço
Por questões práticas, os gânglios linfáticos do pescoço podem ser divididos em várias regiões, no entanto deverá ser tido sempre em consideração que existe uma enorme rede anastomótica entre os vários grupos e cadeias ganglionares.
Em 1991, a American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery propôs uma classificação que se tornou o padrão em cirurgia da cabeça e pescoço.
O objectivo desta classificação é, a definição de fronteiras anatómicas de grupos de gânglios linfáticos que permitem a classificação das celulectomias cervicais. Assim, o pescoço foi dividido em seis níveis, como a seguir exposto.

Nível I: Gânglios Submentonianos e Submandibulares, incluindo gânglios linfáticos localizados no triângulo formado pelo ventre anterior do músculo digástrico e pelo osso hióide, inferiormente (submental) e entre os dois ventres do músculo digástrico e o bordo inferior da mandíbula (submandibular).
Nível II: Gânglios jugulares superiores, contendo os gânglios localizados no terço superior da veia jugular interna e na porção proximal do nervo acessório espinhal. Este nível estende-se desde a base do crânio em cima, até ao osso hióide e à bifurcação da carótida, em baixo. O limite posterior é o bordo posterior do músculo esternocleidomastoideu. O limite anterior é o bordo lateral do músculo esternohióideu.
Nível III: Gânglios jugulares médios, que incluem os gânglios localizados ao longo do terço médio da veia jugular interna. As fronteiras deste grupo são, o osso hióide, e a bifurcação da carótida, em cima, o bordo inferior da cartilagem cricoide e o cruzamento do músculo omohióideu e da veia jugular interna, em baixo, o bordo posterior do músculo esternocleidomastoideu, atrás e o bordo lateral do do músculo esternohióideu, anteriormente.
Nível IV: Gânglios jugulares inferiores, compreendendo os gânglios linfáticos localizados ao longo do terço inferior da veia jugular interna, desde o músculo omohióideu em cima, até à clavícula em baixo. O bordo posterior corresponde ao bordo posterior do músculo esterno cleido mastoideu e o limite anterior é o bordo lateral do músculo esternohióideu.
Nível V: Gânglios do triângulo cervical posterior, incluindo gânglios supraclaviculares, bem como gânglios localizados ao longo da metade inferior do trajecto do nervo acessório espinhal e da artéria cervical transversa. Os limites são, o bordo anterior do músculo trapézio, atrás, o bordo posterior do músculo esternocleidomastoideu, à frente, a clavícula, em baixo e o ponto de convergência dos músculos esternocleidomastoideu e trapézio, em cima.
Nível VI: Gânglios do compartimento anterior, incluindo os gânglios linfáticos que circundam as estruturas viscerais da linha média do pescoço, desde o osso hióide até à fúrcula esternal. Este nível contém os gânglios paratraqueais, prélaríngeos (de Delphos), gânglios peritiroideus, e gânglios localizados ao longo do trajecto dos nervos recorrentes laríngeos (laríngeos inferiores). Os limites são, o osso hióide, em cima, a fúrcula esternal, em baixo e as artérias carótidas lateralmente.
Nível VII: Gânglios mediastínicos superiores. Este grupo é considerado como uma àrea adicional, descrita por alguns autores. Nele são incluídos os gânglios mediastínicos superiores localizados atrás da fúrcula esternal.


 
Aponevroses cervicais
Consideram-se duas aponevroses no pescoço: a aponevrose cervical superficial (fascia cervical superficial) e a aponevrose cervical profunda (fascia cervical profunda).
A fascia cervical superficial corresponde ao tecido conjuntivo, localizado imediatamente sob a derme. No pescoço, a fascia superficial divide-se para envolver o músculo platima.
Na face, a fascia superficial também envolve os músculos da expressão facial (cutâneos da face).
Existe um plano localizado sob o músculo platysma que, se respeitado, permite o levantamento de retalhos cutâneos, durante cirurgias do pescoço.
 
A fascia cervical profunda é a chave mestra da dissecção cervical. Circunda o pescoço e envolve as suas várias estruturas.
Consideram-se diferentes camadas na fascia cervical profunda: A camada superficial da fascia cervical profunda, a camada profunda da fascia cervical profunda e a camada média da fascia cervical profunda, também conhecida como fascia prétraqueal.
 
A camada superficial envolve o pescoço, com excepção da fascia superficial, do platisma e da pele. inicia-se nas apófises espinhosas e no ligamento nucal. Em seguida, divide-se para envolver os músculos trapézio, esternocleidomastoideo, a glândula parótida, o músculo omohióideu e os músculos infrahióideus.
Em cima, encontra-se unida à protuberância occipital, às linhas nucais superiores, ao vértice do processo mastoideu, ao arco zigomático, ao ângulo da mandíbula, ao corpo da mandíbula e à sínfise mentoniana. Lateralmente, divide-se para envolver a glândula parótida.
Anteriormente, passa da mandíbula para o osso hióide e daí para o esterno.
Inferiormente, une-se ao esterno, à clavícula, ao acromion e à espinha da omoplata. Na linha média, ao nível do seu limite inferior, a fascia divide-se em duas camadas, formando um espaço conhecido por espaço supra esternal de Burns. As veias superficiais do pescoço, nomeadamente as veias jugulares anterior e externa, encontram-se dentro ou sobre, a camada superficial da fascia cervical profunda.

A camada profunda da fascia cervical profunda é também conhecida como fascia prevertebral. Esta fascia também tem origem ao nível das apófises espinhosas das vértebras cervicais e do ligamentum nucae. Em cima, estende-se até à base do crânio, ao nível do buraco jugular e do canal carotidiano; contorna os músculos prévertebrais e cobre os músculos escalenos, o splenius e o elevador da escápula. Em seguida, passa em frente dos corpos vertebrais e forma uma camada espessa que recebe o nome de fascia prévertebral. Esta camada da fascia forma o pavimento do triângulo posterior do pescoço e proporciona uma superfície onde, a faringe, o esófago, o nervo acessório espinhal e outros órgãos cervicais deslizam durante os movimentos do pescoço e a deglutição.
Uma parte desta camada, estende-se entre o processo estiloideu e o ângulo da mandíbula, constituindo o ligamento estilo-mandibular.
O feixe vásculo-nervoso do pescoço, é envolvido por uma estrutura aponevrótica, de forma cilíndrica, que une as camadas superficial e profunda. Envolve a artéria carótida, a veia jugular interna e o nervo vago. Esta bainha vascular estende-se desde a base do crânio até à base do pescoço.


Espaços viscerais do pescoço
A divisão em compartimentos, efectuada pela presença das fascias cervicais, permite a excisão de gânglios linfáticos cervicais e outras estruturas, tais como vasos sanguíneos, nervos, músculos e glândulas, dissecando e removendo os limites destas secções limitados pelas fascias.
Quando existe uma inflamação, ou uma infecção, esta tenderá a expandir-se através de um espaço visceral, antes de se extender ao espaço adjacente.
Os espaços viscerais acima do osso hióide não são contíguos com os espaços abaixo do osso hióide, com a excepção dos espaços retrofaríngeo e préevertebral.
Os espaços viscerais são sistematizados da seguinte forma:
Espaço submentoniano; localizado entre os ventres anteriores do músculos digástricos.
Espaço submandibular; localizado entre os ventres do músculo digástrico e o músculo milohióideu. Contém a glândula submandibular e comunica anteriormente com o espaço submentoniano.
Espaço peritonsilar ou intrafaríngeo; localiza-se entre a a superfície interna dos músculos constrictores da faringe e a mucosa faríngea.
Espaço parafríngeo; Este espaço estende-se desde a base do crânio até ao osso hióide e é limitado lateralmente pelos músculos pterigoideus e pela glândula parótida e medialmente pelos músculos constrictores da farige.
Espaço prétraqueal; estende-se desde o bordo superior da cartilagem tiroideia até ao mediastino superior. Encontra-se entre a fascia visceral e a traqueia e a cartilagem tiroideia. Estende-se à volta das faces laterais destas estruturas até à parede anterior do esófago.
Espaço retrofaríngeo; Este espaço está localizado por trás da faringe e adiante da fascia prévertebral. É considerado como sendo uma extensão posterior do espaço parafaríngeo. Comunica inferiormente com o espaço retrovisceral, e a partir daí com o mediastino.
Espaço retrovisceral; localiza-se entre a parede posterior do esófago e a fascia prévertebral. Continua-se com o espaço retrofaríngeo em cima estende-se em baixo até ao mediastino.
Espaço prévertebral; É limitado pela fascia prévertebral, anteriormente e pela coluna vertebral posteriormente. Localiza-se entre os espaços retrovisceral e retrofaríngeo.

 

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