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Radioterapia Externa

  

Radioterapia

Mercedes Godiño Aguilera, Enfermeira (RN)

 

A Radioterapia é utilizada como tratamento há mais de um século. O primeiro relatório de cura através da Radioterapia remonta a 1899, após Roentgen ter descoberto em 1895 os Raios X e Curie descoberto o Rádio em 1898. Ao longo do século seguinte registam-se mudanças relevantes no tratamento por Radioterapia.

Segundo o Instituto Nacional De Cáncer (INCA), define-se Radioterapia como sendo o uso controlado de radiações ionizantes para fins terapêuticos, principalmente de neoplasias malignas. As radiações dizem-se ionizantes por levarem à formação de iões nos meios sobre os quais incidem, induzindo modificações mais ou menos importantes nas moléculas nativas.

As radiações geram nos tecidos uma cascata de eventos, que se inicia no primeiro milésimo de segundo da interacção. A ionização inicial (fase física) é seguida de lesão imediata de macro-moléculas vitais a nível celular, ou indirectamente pela cisão de moléculas de água, de que resultam radicais livres de oxigénio, altamente reactivos a nível molecular (fase físico-química). Após alguns minutos a lesão bioquímica sobre as moléculas de ADN e ARN é potencialmente letal.

A sobrevivência de cada célula atingida vai depender da sua capacidade para reparar o dano motivado pela radiação, modulando os efeitos biológicos observáveis desde algumas horas ou dias após a exposição, até meses ou anos após conclusão da Radioterapia.

A causa mais frequente de morte celular induzida pelas radiações é a devida à incapacidade de corrigir as lesões na cadeia de ADN e manifesta-se quando a célula tenta dividir-se. Assim uma célula em G0 não é susceptível de evidenciar estas lesões. É o caso de tecidos como o osso, cujas células mantêm funções vegetativas durante largos períodos, sem se dividirem.

A possibilidade real de controlar um tumor com radioterapia, ou radiocurabilidade, depende de factores que vão desde a sensibilidade intrínseca do tumor e do seu volume, até ao estado geral do paciente, que faz variar a capacidade de recuperação dos tecidos normais. A extensão tumoral a tecidos como o osso ou a cartilagem determinam alterações na perfusão levando à hipoxia relativa, factor de resistência. A localização tumoral nas imediações de estruturas vitais com baixa tolerância às radiações impede a administração de doses tumoricidas.

A investigação laboratorial em culturas de tecidos permitiu determinar a existência de zonas mais sensíveis no ciclo celular. Esta observação sugere que o emprego de medidas que façam as células entrar em ciclo ou as forcem a permanecer nas fases mais sensíveis do mesmo, tende a promover a sensibilização às radiações, o que pode explicar os resultados obtidos com radioquimioterapia. Teoricamente nenhuma célula ou tecido é imune à acção das radiações ionizantes, apenas podendo variar a dose necessária. Na prática há um limite à quantidade de radiação possível de administrar, imposto pelos tecidos sãos do hospedeiro.

Alguns tumores são intrinsecamente muito sensíveis às radiações, pelo que a dose a administrar fica bem abaixo da tolerância dos tecidos adjacentes, sendo fácil o seu controlo com radioterapia. Outros apresentam tal capacidade de resistência que para os aniquilar seria posta em causa a integridade de todo o organismo, tal a dose necessária.

A radiosensibilidade relativa de cada tumor está relacionada com características específicas das suas células, que ditam a sua capacidade para reparar as lesões no genoma, induzida pelas radiações.

De acordo com os autores Marques, H., & Pimentel, F., no livro “Oncologia para Clínicos Gerais”, publicado em 1995, os diferentes tipos de Radioterapia são: 

  • Radioterapia Externa, quando o aparelho irradia o paciente do exterior;
  • Curiterapia ou Braquiterapia (Radioterapia Interna), que é a colocação de sondas ou agulhas no interior do tumor ou de uma cavidade natural (o útero, por exemplo), com a introdução subsequente de radioisótopos através daqueles;
  • Radioterapia Metabólica, quando a fonte radioactiva é injectada na circulação e fixada pelas células neoplásicas (iodo 131 nos carcinomas da tiróide, por exemplo).

A finalidade do tratamento da Radioterapia pode ser dividido em: Radioterapia Curativa, Radioterapia Paliativa e Radioterapia Sintomática ou de Urgência.


Radioterapia Curativa constitui a maior parte das irradiações. O seu objectivo é a destruição de todas as células malignas, e portanto a cura. Isto pode conseguir-se isoladamente, com a Radioterapia Radical ou em associação. Dentro desta última modalidade encontramos:

  • Radioterapia Pós-Operatória, sendo a cronologia mais frequente de associação à cirurgia, a sua intenção é a esterilização das células malignas que possam ainda restar no leito tumoral ou nos bordos de recepção;
  • Radioterapia Pré-Operatória, com dois objectivos primordiais; um é evitar a implantação de células malignas viáveis disseminadas no momento da cirurgia e o outro é tornar ressecável um tumor inicialmente inoperável, ou reduzir o volume tumoral de modo a evitar cirurgias prolongadas e mutilantes;
  • Radioterapia associada à Quimioterapia, também pode ter intenção curativa quando é aplicável a grandes massas tumorais de um cancro altamente quimiosensível.

Radioterapia Paliativa é utilizada em tumores incuráveis mas cujo controlo local é vantajoso para o paciente.

Radioterapia Sintomática ou de Urgência tem como finalidade tratar um sintoma altamente incapacitante para o paciente. Sendo a dor o mais frequente dos sintomas, devido a metástase ou invasão nervosa, tem um efeito antiálgico em 24 ou 48 horas após a irradiação. Existem outras circunstâncias, como hemorragias de origem tumoral, edema por bloqueio linfático ou compressão nervosa, tumor ulcerado e alterações neurológicas resultantes da metastisação cerebral ou meningea.

No serviço de Radioterapia Externa foram efectuados tratamentos de Radioterapia na área de Cabeça e Pescoço, incluindo ORL, durante o ano de 2005, a um total 516 pessoas. No ano de 2006 o número de pacientes submetidas a Radioterapia foi de 380, sendo que, aproximadamente 44% dos tratamentos de Radioterapia, efectuaram-se como complementares a cirurgia. Ainda em 2006, constata-se que 23% dos casos correspondem a pacientes submetidos a Radioterapia como tratamento de eleição da doença oncológica e aproximadamente 14% realizou Radioterapia Paliativa. Uma pequena proporção dos pacientes do Serviço de Radioterapia, cerca de 10%, realizou o tratamento como adjuvante de Quimioterapia. Só menos de 1% dos tratamentos realizados tiveram uma finalidade antiálgica.

 

Efeitos Secundários

Efeitos Secundários Gerais

O autor Otto, S. E. no livro “Enfermagem em Oncologia” de 2000, retrata os seguintes efeitos secundários gerais:


Reacções na pele – Dermatite – As reacções da pele da área irradiada são normais e esperadas. O eritema da pele pode variar de moderado a cor-de-rosa, de claro a escuro. Pode observar-se ainda maior sensibilidade na pele e edema moderado. A reacção da pele pode progredir de forma a tornar-se leve a moderadamente seca, irritada e escamosa (descamação seca). Em alguns casos a pele desenvolve uma descamação húmida, de leve a moderada, as camadas epidérmicas envelhecem deixando em sangue uma área dolorosa que pode drenar exudado seroso.

 

Algumas áreas da pele, como as que cobrem as proeminências ósseas ou as lesões cirúrgicas, tendem a ser mais sensíveis aos efeitos da radiação que outros. Ocorrendo mais frequentemente nos tumores de mama, pulmão e cabeça e pescoço.

 

A pele da face é particularmente sensível aos efeitos da radiação. O prurido associado é devido à afectação das glândulas sebáceas.

 

A dermatite pode evoluir para ulcerações, hemorragias e necroses. Nestes casos, excepcionalmente, aconselha-se a suspensão temporal da Radioterapia.


Os efeitos secundários na pele podem ser divididos segundo o seu grau de severidade, tal como se apresenta no quadro seguinte:

 Grau IGrau II Grau III Grau IV 
 Eritema

Eritema

Edema

Prurido

Descamação Seca

 Descamação Húmida

 Ulceração

 

Normalmente a pele cicatrizará algumas semanas após terminado o tratamento, se bem que o eritema pode diminuir nas primeiras duas semanas, a pele ficará muito sensível ao frio e ao calor, podendo desenvolver uma queimadura solar rapidamente.

Também podemos encontrar alopécia na área irradiada devido ao facto de que a Radioterapia destruir o folículo piloso.

Fadiga – A fadiga e o sentimento de fatiga são experimentados por várias pessoas submetidas a Radioterapia. A sua etiologia é pouco clara. A fadiga pode resultar da lesão por tumor, que liberta derivados na corrente sanguínea. Outra teoria sugere o aumento da taxa metabólica basal que gasta as energias armazenadas pelo corpo.

A fadiga é composta por dor, depressão, anorexia, infecção, anemia e dispneia. Apesar do nível de fadiga variar entre os indivíduos, a maioria das pessoas consegue continuar a trabalhar e a fazer as actividades normais. A fadiga pode persistir semanas após terminar o tratamento de Radioterapia.

Anorexia – Os mecanismos que provocam a anorexia são na generalidade dos casos pouco claros. Mas no caso dos tumores de cabeça e pescoço, os efeitos secundários produzidos pela Radioterapia como mucosite, xerostomia, hipogeusia e disfagia podem contribuir para a perda de apetite.

 

Efeitos Secundários Especificos

Segundo o artigo publicado em 2005 pelo National Cancer Institute (NCI), a irradiação de Cabeça e Pescoço pode produzir uma ampla variedade de complicações orais. A mucosite oral ulcerativa é uma toxicidade praticamente generalizada à raiz deste tratamento.

A irradiação desta área pode também provocar lesões que têm como resultado a disfunção permanente da vasculatura, tecido conjuntivo, glândulas salivares, músculos e ossos. A perda da vitalidade óssea ocorre tanto como consequência da lesão dos osteocitos, osteoblastos e osteoclastos, como por uma hipoxia relativa devido à redução do abastecimento vascular. Estas variações podem provocar necrose dos tecidos moles e osteonecrose, porque ao mesmo tempo produzem exposição dos ossos, infecções secundárias e dores severas.

A diferença em relação à Quimioterapia reside no feito de que a lesão por irradiação é específica ao local anatómico; a toxicidade é localizada nos volumes dos tecidos irradiados. O grau de lesão depende dos factores relacionados com o regime de tratamento, radiação utilizada, dosagem total administrada e o tamanho e fraccionamento do campo de irradiação.

Os efeitos secundários da radiação de cabeça e pescoço podem dividir-se em dois grupos segundo o momento da incidência: as complicações agudas que ocorrem durante a terapia e as complicações tardias que se apresentam na finalização da Radioterapia.

Os efeitos secundários agudos incluem a mucosite orofaríngea, xerostomia, infecções e disfunção do gosto, ocasionalmente observa-se a necrose dos tecidos após iniciada a terapia, os efeitos secundários crónicos incluem fibrose e atrofia da mucosa, xerostomia, cáries, infecções, necroses dos tecidos, disfunção do gosto e fibroses muscular e cutânea.


Reacções Imediatas

Os efeitos secundários imediatos ou agudos aparecem 2 a 3 semanas após o início do tratamento, prolongando-se até 3 a 4 semanas após este ter terminado. Aparecem nos tecidos com maior capacidade reprodutiva e estão relacionados com a dose, volume e fraccionamento do tratamento recebido.

 

Mucosite Oral – A mucosite é definida como uma irritação da mucosa, que dura aproximadamente de 6 a 8 semanas e descreve uma reacção inflamatória aos fármacos quimioterapêuticos ou à irradiação ionizante manifestada por eritema ou ulcerações que podem acentuar-se por factores locais. A estomatite refere-se a qualquer transtorno inflamatório dos tecidos orais, inclusive a mucosa, dentição e peridontio.

 

A escala mais utilizada para medir a mucosite oral é definida pela OMS, que classifica a mucosite em quatro graus. O grau 0, é aquele no qual não existem sinais ou sintomas. No grau 1, a mucosa apresenta-se eritematosa e dolorida. O grau 2, é caracterizado por úlceras, mas o paciente alimenta-se normalmente. No grau 3, o paciente apresenta úlceras e só consegue ingerir líquidos. Por último, no grau 4, o paciente não se consegue alimentar, e pode ser necessária a entubação nasogástrica.

 

De forma resumida e de acordo com a maioria da bibliografia consultada, os graus de mucosite podem ser divididos tal como se apresenta no seguinte quadro:

 

 Grau I Grau IIGrau IIGrau IV

Sensação de Secura

Eritema

Dor Ligeira 

Ligeira mucosite

Exsudado

Mucosite acentuada

Dor

Ulceração

Hemorragia

 

 

Infecções – A candidiase é a infecção clínica mais comum da orofaringe dos pacientes submetidos a Radioterapia. Esta candidiase pode exacerbar os sintomas da mucosite orofaríngea.

Podem apresentar-se também infecções bacterianas.

Disfunção do gosto – Com a exposição da mucosa oral e faríngea à irradiação, os receptores do gosto ficam danificados e a sensibilidade do gosto torna-se cada vez mais comprometida. A redução do sentido do gosto pode-se manifestar já na 2ª semana do tratamento. Em termos gerais levará mais de 6 a 8 semanas após a conclusão da Radioterapia para que os receptores do gosto recuperem a sua funcionalidade. Com dosagens elevadas pode produzir-se à perda definitiva do gosto.

A etiologia provavelmente está associada a múltiplos factores como xerostomia, infecções, neurotoxicidade directa das células gustativas e condicionamentos psicológicos.

 

Reacções Tardias

Os efeitos secundários tardios aparecem 4 a 6 meses após o fim do tratamento, sendo independentes dos efeitos imediatos e do local irradiado.

Cáries – o enorme aumento da actividade cariogénica durante a radioterapia é resultado da grande deslocação do pH salivar para valores inferiores a 7, com a acompanhante redução da capacidade de tamponamento devido a alterações electrolíticas.
Alterações na flora bacteriana bucal, produzindo níveis elevados de organismos acidogénicos (Lactobacillus e Streptococcus mutans).

Todos os dentes são afectados, independentemente de estarem ou não dentro do campo de tratamento.

São frequentes as superfícies lisas vestibulares e linguais desenvolverem áreas brancas devido à desmineralização do esmalte.

As cáries prevalecem na região amelocimentária estendendo-se a todo o colo, local normalmente resistente à cárie.

Necrose dos tecidos – A necrose e a infecção secundária dos tecidos previamente irradiados são uma complicação grave. Os efeitos agudos afectam normalmente a mucosa oral. Os efeitos crónicos afectam os ossos e a mucosa, sendo o resultado do processo de inflamação e cicatrização vascular, produzindo transtornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos.

A necrose dos tecidos moles começa com uma ruptura ulcerativa na superfície da mucosa, podendo-se estender em diâmetro e profundidade.

Quando a necrose afecta o tecido ósseo e este é incapaz de reparar-se pode ocorrer uma fractura patológica.

Disfunção mandibular – Podem desenvolver-se síndromes músculo esqueléticos secundários à irradiação e cirurgia. As lesões implicam fibroses dos tecidos moles, descontinuidade mandibular induzida pela cirurgia e hábitos relacionados com a tensão emocional causada pelo cancro e o seu tratamento.

Assim, dentro das reacções crónicas, o artigo “Control de sintomas crónicos. Efectos secundarios crónicos del tratamiento con radioterapia y quimioterapia”, publicado pelos autores Montero, A. [et al], em Março de 2005, acrescenta:

  • Transtornos oculares – a irradiação dos olhos pode ocasionar a longo prazo mudanças como queratitis seca, fibroses e obstrução do conduto lacrimal e cataratas por dano na região germinal do cristalino. Outras complicações menos frequentes são a aparição de retinopatia, post-radioterapia (semelhante à retinopatia diabética em relação à microangiopatia oclusiva) e a presença de neuropatia óptica por lesão do I par craneano.
  • Transtornos auditivos – após a Radioterapia pode aparecer deficit auditivo por dano do VII par craneano

 

Assim, no artigo também foram incluídos transtornos dentais e a xerostomia.

Xerostomia – A xerostomia induzida pela radiação é um sintoma causado pela diminuição do fluxo salivar, secundário ao tratamento da Radioterapia das glândulas salivares e afecta em maior ou menor grau a totalidade dos pacientes irradiados na área de cabeça e pescoço. Só se manifesta quando o fluxo salivar se reduz a 50% do normal. A diminuição de saliva produz sintomas na cavidade oral, como dificuldade na fala, dor na deglutição, assim como aumento do risco de infecção. A saliva sofre, também, alterações qualitativas decorrentes da radioterapia com diminuição da actividade das amilases, capacidade tampão e pH, com consequente acidificação. Ocorrem também alterações dos diversos electrólitos como cálcio, potássio, sódio e fosfato. Desta forma, os pacientes que foram irradiados são mais susceptíveis à doença periodontal, cáries e infecções bucais fúngicas e bacterianas.

A gravidade da xerostomia e das suas manifestações clínicas muda em função do volume irradiado de glândulas salivares assim como da dosagem utilizada.

Entre as medidas para o controlo da xerostomia destaca-se que segundo o resultado do estudo “Efecto del clorhidrato de pilocarpina como estimulante de la producción salivar en pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello”, publicado em 2003 por Mosqueda A. [et al], confirma-se a elevada eficácia do clorhidatro de pilocarpina por via oral, tanto ao nível do objectivo de incrementar a produção de saliva total em repouso, assim como na percepção da humidade e facilidade na deglutição e fonação.

 

Efeitos Psicossociais

A Radioterapia produz, além dos efeitos físicos, algumas repercussões psicoemocionales e sociais como: ansiedade, medo, stress, sofrimento, afastamento das pessoas significativas, depressão, vulnerabilidade, em algumas ocasiões desemprego e como consequência problemas financeiros e sentimento de culpa.

A adaptação ao tratamento de Radioterapia é influenciada pela situação de saúde em que o paciente se encontra.

As reacções psicológicas mais comuns dos pacientes com cancro durante o tratamento de Radioterapia são descritas segundo Murad e Katz (1996) in Espadinha (2000):

  • “A 1ª fase é a do pré-tratamento, período em que são feitas as primeiras consultas com o médico radioterapeuta. As reacções psicológicas mais comuns, são o aumento da ansiedade e dos medos sendo as suas possíveis causas: as crenças e mitos sobre a Radioterapia, a falta de informação adequada ao tratamento.
  • A 2ª fase é a do tratamento, que dura em média 4 a 6 semanas, em que surgem habitualmente reacções como uma diminuição da ansiedade e um aumento da depressão e da raiva. Estas reacções devem-se ao aparecimento de efeitos colaterais agudos . . .  Para além disso, os efeitos secundários considerados pelo paciente como irreparáveis, muitas vezes em consequência do paciente estar mal informado sobre os efeitos colaterais do tratamento, estão também na origem destas reacções.
  • A 3ª fase é a de conclusão do tratamento, quando aparece novamente um aumento da ansiedade enquanto persistem as reacções de depressão e raiva. Como causa destas reacções estão o medo da persistência dos efeitos colaterais, o medo da perda da continuidade de assistência da equipa, o aumento da vulnerabilidade em relação à doença e o medo a recidiva”

Para mais informações consulte o Guia de Orientação para doentes Submetidos a Radioterapia. (clique aqui)

 

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