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Cirurgia Endoscópica por LASER

 

Cirurgia Endoscópica por LASER

Luis Oliveira, MD 


O LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) conheceu os seus fundamentos no século XIX baseados na teoria da ressonância, desenvolvidada por Lord Rayleigh. Em 1917 Albert Einstein estabeleceu os postulados teóricos para o LASER enquadrados na teoria quântica, mas só 1960 Mainman, um engenheiro aeronáutico, conseguiu pela primeira vez gerar um feixe de LASER a partir de um cristal de rubi. No mesmo ano, Javan, dos laboratórios telefónicos de Bell, conseguiu utilizar gás Hélio como fonte de energia. Em 1964 Patel, também dos laboratórios telefónicos de Bell, consegue utilizar o CO2 como fonte de LASER.


A introdução do LASER CO2 na microcirurgia da laringe iniciou-se em 1970 com Jako e Strong.


O LASER cirúrgico funciona transformando radiação electromágnética não ionizante em calor intenso concentrado num pequeno ponto, o ”spot”, permitindo utilizar esta energia como instrumento preciso de corte e/ou como cautério de pequenos vasos sanguíneos.


Dos vários tipos de LASER existentes, como os de CO2, Nd: YAG, KTP, e argon, o de CO2 é o que tem uma maior precisão na interacção com os tecidos moles. Com um comprimento de onda de 10.6 m tem um coeficiente de absorção para a água tecidular dramaticamente maior que os restantes, o que faz com que quase toda a energia aplicada seja absorvida pela água tecidular que aquece a cerca de 100º. Esta, ao evaporar cria uma zona necrótica localizada dado que os tecidos vizinhos pouco aumentam de temperatura, consequência da rapidez do processo e da baixa condutividade térmica dos tecidos moles.


Apesar de os LASER argon, Nd: YAG e KTP terem aplicação especificas em Otorrinolaringologia, o de CO2, pelas suas características físicas é o instrumento de eleição em laringologia.


Para a realização de cirurgia LASER são necessárias, além de medidas de protecção para a equipa cirúrgica e pessoal circulante, a existência de microscópio cirúrgico adaptável ao equipamento LASER (fig. 5-1), sistema próprio de exaustão de fumos e instrumental cirúrgicos específico, nomeadamente:


- Laringofaringoscópios de tipo Kleinsasser de vários tamanhos e diâmetros, com um acabamento que reduza a flexão da luz LASER.
- Micro-instrumento: pinças de preensão de vários tipos e angulações, pinça de protecção com canal de sucção incorporado, pinças de coagulação monopolar e diversos tubos de sucção.
- Protector dentário.

 

Os doentes devem ter a face particularmete os olhos protegidos com compressas embebidas em soro para absorção de qualquer disparo acidental ou reflexão do LASER para fora do lúmen do laringoscópio. Na mesa de instrumentos cirurgicos devem estar sempre duas segingas com 20 cc de soro fisiológico para a eventualidade de surgir um incêndio na via aérea.


A técnica anestésica é idêntica à habitualmente utilizada para as cirurgias de foro ORL, com a particularidade de se utilizarem tubos endotraqueais com duplo “cuff” e resistentes a lesões térmicas. Devem ser evitadas concentrações alas de gases inflamáveis.


Em algumas circunstâncias particulares como lesões subglóticas, granulomas de contacto ou de intubação e papilomas pouco acessíveis pode-se utilizar uma técnica anestésica que dispensa os tubos endotraqueais, conhecida como Jet Ventilain (fig. 5-2), dependendo da disponibilidade do equipamento e da experiência do anestesista nesta área.


Apesar de alguns autores, como Wolfgang Steiner e Petra Ambrosch da Universidade de Gottingen advogarem actualmente a utilização da cirurgia LASER para praticamente toda a patologia benigna ou maligna da cavidade oral, faringe ou laringe, no nosso Serviço este tipo de cirurgia é utilizado para algumas indicações especificas que passamos a comentar.

 

Pólipos/nódulos da corda vocal
Nos nódulos das cordas vocais (fig. 5-3) que não regridem com terapia da fala e nos pólipos da corda vocal em que não é esperada uma resolução espontânea utilizamos a microcirurgia laríngea com LASER CO2.

 

 

Técnica:
A corda vocal é exposta através de um laringoscópio de tamanho e diâmetro adequados e a mucosa laringea distal é protegida com “cotonóides” embebidos em soro.
O LASER é utilizado em superpulso, modo contínuo, com fraca potência (3 a5 W) e com foco em máxima redução.
A lesão é traccionada para a linha média e a incisão é realizada na mucosa adjacente de modo a não atingir o ligamento vocal.
No pós-operatório é aconselhado repouso vocal durante duas semanas e dieta pastosa e fria durante vinte e quatro a quarenta e oito horas.

Edema de Reinke / edema laríngeo pós-rádico
Técnica:
Após exposição de ambas as cordas vocais através de um laringoscópio adequado protege-se a subglote com “cotonóide” embebido em soro.
O LASER é utilizado em superpulso, modo contínuo, fraca potência (3 a 5 W) com foco em redução máxima para fazer incisão na mucosa sobre o edea e confeccionar um retalho superficial que se medializa. Seguidamente o líquido contido no espaço de Reinke é vaporizado com o LASER, com o “spot” alargado, e o retalho de mucosa é reposicionado.
No pós-operatório é aconselhado repouso vocal, dieta pastosa e fria durante quarenta e oito horas e evicção tabágica. São prescritos inibidores da secreção ácida gástrica durante quatro a oito semanas.
Nos edemas laríngeos pós-rádicos que não respondem aos corticosteróides sistémicos e provocam dificuldade respiratória utilizamos o LASER programado de forma idêntica mas com maior diâmetro de “spot” para vaporizar as áreas mais edemaciadas, de preferência confinados apenas a uma hemilaringe.
Os resultados a longo prazo nem sempre têm sido satisfatórios pela estenose cicatricial que se estabelece e que não permite descanular alguns destes doentes.

 


Papilomatose Laringea
A papilomatose larínge (Fig. 5-4) causada pelos subtipos 6 e 11 do Human Papilloma Virus requer em regra várias sessões de microcirurgia laríngea com o objectivo de manter a via aérea permeável e melhorar a qualidade da voz.
Idealmete as sessões de LASER deveriam realizar-se cada três semanas até erradicação completa das lesões. Contudo a frequência deve ser adaptada ao padrão de crescimento das lesões em cada caso.
Cuidado extremo deve ser colocado na intubação endotraqueal e na manipulação cirúrgica, através da protecção das vias aéreas inferiores para evitar a disseminação das lesões na árvore brônquica. Em casos seleccionados é conveniente utilizar o Jet Ventilation com técnica anestésica.

Técnica
Para exposição das lesões é preferível o uso de um laringoscópio bivalve.
O LASER é usado desfocado com baixa potência (5W) em modo continuo e superpulso.
As lesões devem ser vaporizadas no sentido crâneo-caudal procurando preservar pequenas ilhas de mucosa normal para facilitar a reepitelização posterior.
No pós-operatório são prescritos antibióticos e corticosteróides nos primeiros dias.

Paralisia das cordas vocais em adução
Nestas circunstâncias propomos uma cordotomia posterior e/ou em alguns casos uma aritenoidectomia com LASER CO2.

Técnica
Para a cordotomia, após exposição da glote posterior com laringoscópio faz-se uma incisão transversal transfixiva ao longo de toda a face superior de uma das cordas vocais, junto á apófise vocal da aritenóide utilizando  LASER em superpulso e modo contínuo com potência de 5 a 8W.
A descanulação do doente só é tentada algumas semanas depois, após uma completa cicatrização da endolaringe.
Nos casos de insucesso com esta técnica, realizamos em alguns doentes uma aritenóidectomia. Para isso utilizamos o LASER com uma potência maior, de 10 a 15W, procedendo-se a uma dissecação circunferêncial da aritenóide e posterior desinserção desta da cartilagem cricóide.
Apesar de se obter no pós-operatório imediato um espaço respiratório satisfatório constatamos nalguns casos que, com a evolução da cicatrização, este se vai reduzindo para níveis insuficientes e que nos obrigam a realizar como alternativa, a aritenóidectomia restante por via externa.

Leucoplasia das cordas vocais
Nestas situações procedemos a uma biópsia excisional.

Técnica
Após uma boa exposição da área da lesão através do laringoscópio utilizamos o LASER com potência de 3 a 5W em superpulso no modo contínuo ou intermitente.
Procurando deixar uma margem mínima de 1,5 mm, procede-se a uma incisão da mucosa. Com a ajuda de uma pinça de preensão aplicando-se o LASER tangencialmente ao plano da corda vocal realizando uma descorticação da área afectada.
No pós-operatório recomenda-se repouso vocal durante alguns dias

Estenoses laringo-traqueais
Os resultados obtidos nas estenoses laringo-traqueais com LASER CO2 têm sido decepcionantes. Apesar de tentarmos incisar o tecido cicatricial em estrela ou ressecar os tecidos até ao pericôndrio, a cicatrização consequente refaz invariavelmente as estenoses, mesmo que sejam aplicados stents durante alguma tempo.
Actualmente optamos, nestes casos, pela cirurgia por via externa, com anastomose topo-a-topo ou pela realização de laringo-traqueoplastias com interposição de cartilagem ou osso pediculados.

 

Tumores glóticos
Técnica:
Nestas lesões, em que a corda vocal deve estar móvel, a exposição de toda a glote é fundamental. Para isso usa-se o laringoscópio que melhor se adequar á anatomia particular de cada doente.
O LASER é programado em superpulso, modo contínuo e com potência de 8 a 10 W. utilizamos pinças de preensão variadas para mobilizar o tumor e pinças de coagulação monopolar para a hemostase de vasos de maiores dimensões.
Caso não seja possível excisar o tumor numa peça única, pode proceder-se á sua excisão em vários blocos, de forma a obter um bom controlo das margens de ressecção, que deverão Ter no mínimo entre1 a 3 mm. Se necessário não hesitamos em remover a banda ventricular para obter uma melhor exposição da área a ressecar.
Quando a excisão não atinge em profundidade o ligamento vocal, classificamo-la como cordectomia de tipo I; de tipo II quando ultrapassa o músculo vocal e de tipo III quando a excisão inclui o pericôndrio interno.
As maiores dificuldades surgem quando o tumor se estende á comissura anterior. Nestes casos, e particularmente se o ângulo das asas da cartilagem tiróide é muito agudo, a exposição é difícil e nem sempre a visualização do tumor é adequada a esta abordagem sendo preferível a via externa. As margens de ressecção podem ser também difíceis de avaliar, apesar de por vezes ressecarmos parte da cartilagem tiróide. Mesmo não sendo necessário remover cartilagem, removemos por regra o tecido até ao pericôndrio interno de forma a evitarmos, tanto quanto possível, sinéquias anteriores significativas.
Numa revisão recente dos doentes com tumores T! e T” glóticos operados entre 1992 e1995 no nosso Instituto quer por microcirurgia  LASER quer por via externa constatámos que a sobrevida aos 5 anos era idêntica nos dois grupos (89%).
Quando o tumor invadia a comissura anterior a sobrevida aos 5 anos era ligeiramente superior no grupo de doentes operados por laringectimia frontolateral, nomeadamente 89% para 83% em relação aos operados com LASER. Neste último grupo, 60% necessitou de radioterapia complementar, enquanto que esta foi necessária em apenas 30% do grupo operado por via externa.
No pós-operatório prescrevemos antibióticos e corticosteróides durante alguns dias, não ocorrendo por regra problemas na aspiração.

Tumores supraglóticos
Em alguns doentes com tumores supraglóticos de pequenas dimensões localizados na epiglote supra-hioideia, pregas ariteno-epiglóticas, pregas faringo-epiglóticas ou excepcionalmente em pequenas recidivas tumorais a nível da base da língua, temos usado o LASER normalmente em superpulso, modo contínuo com uma potência de 10W, completamentado por cauterização monopolar para vasos de maior calibre.

Técnica:

A recessão é preferencialmente feita no sentido crânio-caudal para melhor controlo das margens livres de tumor e, se necessário, excisando a peça em vários blocos , também com o objectivo de se obterem margens com 5 a 10 mm.
A necessidade de radioterapia complementar determinada pelo tumor primário será avaliada posteriormente em função do resultado anatomopatológico da peça operatória. As incisões com LASER em pleno tumor e mesmo em áreas linfófilas não parecem aumentar a incidência de metástases regionais ou á distância, o que é explicado pelo efeito de selagem que o LASER tem sobre os vasos linfáticos (Werner, 1993).

Tumores da hipofaringe
E alguns casos (sem significado estatístico) d doentes com tumores do seio piriforme classificados como T1, sem invasão em profundidade, procedemos á excisão com LASER, seguida sistematicamente de radioterapia complementar, com bons resultados.

 

 
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